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关于进一步深化基本医疗保险 领取体式格局革新实施方案-澳门威尼斯人vn-www.4427.com

更新工夫:2017-10-13 10:57:13
法例称号: 浙江省人力资源和社会保障厅 浙江省医改领导小组办公室 浙江省财政厅 浙江省卫生和计划生育委员会 浙江省物价局 浙江省食品药品监视管理局关于印发进一步深化基本医疗保险领取体式格局革新实施方案的关照
公布机构:  
法例种别:  
同一编号:  
法例文号: 浙人社发〔2017〕108号
公布日期:  
有效性:  
法例注释:

各市、县(市、区)人力资源和社会保障局、领导小组办公室、财政局、卫生和计划生育委员会(局)、物价局、市场监视管理局(食品药品监视管理局),嘉兴市社会保障事务局,各有关单元:

现将《关于进一步深化基本医疗保险领取体式格局革新实施方案》印发给你们,请卖力贯彻实施。

 

 

浙江省人力资源和社会保障厅        浙江省医领导小组办公室

 

 

浙江省财政厅        浙江省卫生和计划生育员会

 

 

浙江省物价局        浙江省食物药品监视管理局

                         

 

2017928

 

 

 

 

关于进一步深化基本医疗保险

领取体式格局革新实施方案

 

为贯彻落实《国务院办公厅关于进一步深化基本医疗保险领取体式格局革新的指点看法》(国办发〔201755号),联合《浙江省深化医保领取体式格局革新工作方案》(浙人社发〔201696号),更好天范例医疗效劳行动,掌握医疗用度不合理增进,充分发挥医保正在医改中的基础性感化,现便进一步深化基本医疗保险领取体式格局革新提出以下实行看法。

一、事情目的

2017年起,进一步增强医保基金预算管理,周全履行以按病种(病组)付费为主的多元复合式医保领取体式格局。有条件的设区市展开按病种(病组)联合点数法的领取体式格局革新试点,勉励完美按人头、按床日等多种付费体式格局。2017岁尾,各设区市按病种免费的病种不少于100个。到2020年,医保领取体式格局革新掩盖一切医疗机构及医疗效劳,全省范围内广泛实行顺应差别疾病、差别效劳特性的多元复合式医保领取体式格局,按病种(病组)联合点数法领取体式格局广泛推开,按项目付费占比显着下落。

二、革新义务

(一)完美多元复合式医保领取体式格局

1.推动医保领取体式格局分类革新。对住院医疗效劳,重要按病种、按疾病诊断相干分组(DRGs)付费,临时、慢性病住院医疗效劳可按床日付费;对下层医疗效劳,可按人头付费,积极探索将按人头付费取慢性病管理相结合;对不宜打包付费的庞大病例和门诊用度,可按项目付费。探究相符中医药效劳特性的领取体式格局,勉励供应和运用相宜的中医药效劳。积极探索以绩效评价为中心的领取体式格局革新试点。(义务单元:省人力社保厅、省卫生计生委,排第一位为牵头单元,下同)

2.严厉理清根基医保义务界限。根基医保重点保障相符“临床必须、平安有用、价格合理”原则的药品、医疗效劳和根基效劳设备相干用度。公共卫生用度、取疾病医治无直接关系的体育健身或摄生保健消耗等,不得归入医保领取局限。各地要充裕思索医保基金领取才能、社会整体承受能力和参保人小我私家肩负,对峙根基保障和义务分管的原则,根据划定顺序调解报酬政策。科学公道肯定药品和医疗服务项目的医保领取尺度。(义务单元:省人力社保厅、省卫生计生委、省财政厅、省食药监局、省物价局

(二)增强医保基金总额预算管理

3.增强基金总额掌握。根据以收定支、收支平衡、略有节余原则,各兼顾区要联合医保基金预算管理完美总额掌握设施,科学体例并严格执行医保基金进出预算。凭据上年度基金现实收入和估计收入增进状况,联合地区卫生计划医疗机构设置、推动分级诊疗和根基医疗效劳数目质量等身分掌握总量,原则上医保基金收入增幅不得高于上一年度,增速掌握正在10%之内。有条件的兼顾区可积极探索将点数法取医保基金预算总额管理相结合,逐渐运用地区(或肯定范围内)总额掌握替代单个医疗机构总额掌握。总额掌握目标应背下层医疗卫生机构、儿童医疗机构等恰当倾斜。加速推动医保基金总额掌握目标和基金进出决算背医疗机构、相干部门和社会公然,接管社会监督。(义务单元:省人力社保厅、省卫生计生委、省财政厅)

4.竖立目标静态调解机制。竖立兼顾区内医疗卫生资本总量、医疗用度总量取经济发展程度、医保基金领取才能相适应的宏观调控机制,掌握医疗用度不合理增进。以上年现实发作数为基数,综合赏罚鼓励、公道增长速度等身分肯定昔时人次(人头)医保领取额度。充裕思索物价增进和医疗机构生长等身分,由医保包办机构会同相干部门取医疗机构商洽肯定昔时医保定额增速(医保增进系数)。对超总额掌握目标的医疗机构公道增添的工作量,可凭据审核状况按和谈商定赐与赔偿,包管医疗机构一般运转。(义务单元:省人力社保厅、省财政厅、省卫生计生委)

5.健全预算管理商洽协商机制。健全医保包办机构取医疗机构之间的协商机制,增进医疗机构集体协商。经由过程商洽协商,表现总额掌握目标分派历程的公平性和科学性,进步年末审核整理的合理性,公道肯定用度尺度、分管比例、效劳内容、审核目标等各项尺度。(义务单元:省人力社保厅、省财政厅、省卫生计生委)

(三)鼎力大举履行按病种(病组)免费付费

6.推动按病种免费付费。原则上对诊疗计划和出出院尺度对照明白、诊疗手艺对照成熟的疾病执行按病种免费付费。实时将白天手术和相符前提的中西医病种门诊医治归入医保基金病种付费局限。经由过程商洽协商,以既往用度数据和医保基金领取才能为根蒂根基,思索公道增进程度和包管疗效的基础上科学公道肯定中西医病种付费尺度,指导相宜手艺运用,勤俭医疗用度。做好按病种免费、付费政策跟尾,公道肯定免费、付费尺度,由医保基金和小我私家配合分管。(义务单元:省人力社保厅、省卫生计生委、省物价局省财政厅)

7.展开按疾病诊断相干分组付费试点。按疾病病情严峻水平、医治要领庞大水平和现实资本斲丧程度等停止病种分组,对峙分组公然、分组逻辑公然、根蒂根基费率公然,结合实际肯定和调解完美各组之间的相对比价干系。能够疾病诊断相干分组手艺为支持停止医疗机构诊疗本钱取疗效丈量评价,增强差别医疗机构统一病种组间的横向对照,应用评价效果完美医保付费机制,增进医疗机构提拔绩效、掌握用度。加速提拔医保邃密化管理水平,逐渐将疾病诊断相干分组用于现实付费并扩大运用局限。疾病诊断相干分组免费、付费尺度包孕医保基金和小我私家付费在内的悉数医疗用度。(义务单元:省人力社保厅、省卫生计生委、省物价局-威尼斯娱乐、省财政厅

8.积极探索点数法取按疾病诊断相干分组(DRGs)相结合付费。正在总结展开点数法取按疾病诊断相干分组(DRGs)-澳门威尼斯人4427网址联合付费体式格局革新试点履历,进一步完美总额预算的基础上,合时正在有条件的设区市予以推行。接纳点数法的兼顾区肯定本地区(或肯定范围内)医保基金总额掌握目标后,不再细化明白各医疗机构的总额掌握目标,而是将项目、病种、床日等种种医疗效劳的代价以肯定点数表现,岁尾凭据各医疗机构所供应效劳的总点数和本地区医保基金收入预算目标,得出每一个点的现实代价,根据各医疗机构现实点数付费,增进医疗机构之间分工协作、有序合作和资本公道设置。(义务单元:省人力社保厅、省卫生计生委、省财政厅、省物价局)

(四)逐渐完美按人头付费、按床日付费

9.继承深化按人头付费革新。支撑分级诊疗形式和家庭医生签约效劳轨制建立,依托下层医疗卫生机构履行门诊兼顾按人头付费,增进下层医疗卫生机构供应优良医疗效劳。各兼顾区要明白按人头付费的根基医疗效劳包局限,保障医保目次内药品、根基医疗效劳用度和一样平常诊疗费的领取。逐渐从糖尿病、高血压、慢性肾功能衰竭等医治计划尺度、评价目标明白的慢性病动手,展开特别慢性病按人头付费,勉励医疗机构做好康健管理。充裕思索人群岁数散布、疾病谱散布和签约大夫康健管理质量,科学测算人头包干定额尺度。有条件的兼顾区可探究将签约住民的门诊基金按人头收付给下层医疗卫生机构或家庭医生团队,患者背病院转诊的,由下层医疗卫生机构或家庭医生团队领取肯定的转诊用度。(义务单元:省人力社保厅、省卫生计生委、省财政厅、省物价局)

10.展开按床日付费。关于神经病、舒适疗护、医疗病愈等需求临时住院治疗且日均用度较稳固的疾病,可接纳按床日付费的体式格局,同时增强对均匀住院天数、日均用度和医治结果的审核评价。(义务单元:省人力社保厅、省卫生计生委、-www.4427.com省物价局)

(五)协同推动配套革新-www.55817.com

11.同步推动医疗效劳编码取医保结算编码同一。医疗机构严厉根据《住院病案首页数据填写质量范例(暂行)》范例填写住院病案首页,根据国家统一的疾病分类编码、手术操纵编码展开病案首页编码,正在国度临床途径的基础上,加速制订实行相符本院现实的电子化临床途径,实现各级医疗机构医疗效劳编码取医保结算编码同病同码。义务单元:省卫生计生委、省人力社保厅

12.竖立信息公然同享机制。履行临床途径管理,进步诊疗行动透明度。推动同级医疗机构医学搜检磨练效果互认,削减反复搜检。竖立医疗机构效力和用度信息公然机制,将用度、患者背挑水同等目标活期公然,接管社会监督,并为参保人就诊挑选供应参考。(义务单元:省卫生计生委)

13.支撑推动分级诊疗。联合分级诊疗和家庭医生签约效劳轨制建立,指导参保人员优先到下层尾诊,对相符划定的转诊住院患者能够一连盘算起付线,将相符划定的家庭医生签约服务费归入医保领取局限。勉励定点零售药店做好慢性病用药供给保障,恰当延伸处方用药时限,患者可凭处方自由选择正在医疗机构或到医疗机构外购药。化设置差别品级医疗机构和跨兼顾区医疗机构救治的报销比例,进步转诊患者的报销比例。实行差别品级医疗机构差别起付尺度的住院起付线政策起付尺度阶梯式进步。(义务单元:省卫生计生委、省人力社保厅)

14.合营医联体建立。探究对纵向协作的医疗联合体等分工协作形式执行医保总额付费及节余嘉奖政策,公道指导双向转诊,施展家庭医生正在医保控费方面的“守门人”感化内医疗机构果参保患者分级诊疗、双向转诊等情况,需求调解医疗机构间医保基金分派额度的,医疗保险包办机构可正在年度整理时公道调解。(义务单元:省卫生计生委、省人力社保厅)

15.增强价钱羁系。推动按病种收付费革新,根据“有鼓励、有束缚”的原则,以医疗效劳公道本钱为根蒂根基,参考既往现实发作用度,联合临床途径等科学测算,公道肯定按病种收付费尺度。按病种收付费执行静态管理,逐渐完美。综合思索医保基金承受能力和参保人员背挑水同等身分,经由过程取医疗机构停止商洽协商,公道肯定响应病种的医保领取尺度,统一级别医疗机构雷同病种实行同一的领取尺度。(义务单元:省物价局、省卫生计生委、省人力社保厅、省食药监局)

(六)增强医保对医疗行动的羁系

16.周全推开医保智能监控。完美医保效劳和谈管理,将羁系重点从医疗用度掌握转向医疗用度和医疗质量单掌握。实现医保用度结算从局部考核背周全考核改变,从预先改正背事前提醒、事中监视改变,从纯真控制背监视、管理、效劳相结合改变。不断完善医保信息系统,确保积极探索将医保羁系延伸到医务人员医疗效劳行动的有用体式格局,探究将羁系审核效果背社会宣布,增进医疗机构强化医务人员管理。(义务单元:省人力社保厅、省卫生计生委、省食药监局)

17.竖立鼓励束缚机制。根据节余转用、超支分管的原则,公道肯定医保基金取定点医疗机构之间对节余资金目标或超支用度的转用和分管设施,加强医疗机构自动掌握医疗用度的义务和积极性,进步基金运用效力。有条件的兼顾区医保包办机构能够按和谈约定向医疗机构预支一部分医保资金,减缓其资金运转压力。(义务单元:省人力社保厅、省卫生计生委)

18.强化绩效考核。凭据各级各种医疗机构的功用定位和效劳特性,分类完美科学公道的审核评价系统,将审核效果取医保基金领取挂钩。完美对公立医疗机构和公立医疗机构内部绩效考核和支出分派机制,指导医疗机构竖立以质量为中心、公益性为导向的绩效考核评价系统,表现多劳多得、优劳优酬。中医医疗机构审核目标应包孕中医药效劳供应比例。(义务单元:省卫生计生委、省财政厅、省人力社保厅)

三、实行保障

(一)增强组织领导。各地各部门要充分认识深化医保领取体式格局革新事情的重要性,正在省医改领导小组指导下,

调推动医保领取体式格局及相干范畴革新,妥帖做好政策跟尾,施展政策协力。各级人力社保、卫生计生、财务、物价、食药监等部门要凭据各自本能机能,协同推动医保领取体式格局革新,做好计划和构造落实事情。11月尾前,各设区市根据本计划要求,出台详细实施办法,明白时间表、路线图,有序推动医保领取体式格局革新。肯定金华市为周全实行医保领取体式格局革新试点市,试点掩盖区域内一切医疗机构和一切医疗效劳,大幅削减按项目付费比例。

(二)明白义务落实。人力社保部门牵头构造实行医保领取体式格局革新事情,主动会同相干部门构造制订详细实施办法和配套步伐,明白事情义务。卫生计生部门要增强下层医疗卫生机构效劳才能建立,周全落实分级诊疗相关规定,切实加强对医疗机构医疗效劳行动的羁系,督查指点医疗机构合营推动医保领取体式格局革新。财政部门要亲切合营,主动支撑深化医保领取体式格局革新。物价部门要公道审定医疗效劳价钱,竖立医疗效劳价钱静态调解机制,增强对医药价钱的羁系,展开按病种免费价格管理,防备医药价钱不合理上涨。食品药品羁系部门要监督管理药品、医疗器械质量平安,构造查处消费、流畅、运用方面的违法违规行为,支撑医保领取体式格局革新。

(三)强化监视搜检。突出重点,捉住要害,主动展开深化医保领取体式格局革新监视搜检事情。凭据省政府肯定的深化医改重点义务义务合作,2017岁尾前,由省医改领导小组办公室牵头,人力社保部门构造,相干部门到场,展开催促搜检,重点催促落实各设区市按病种免费付费的病种不少于100个,总结推行各地好的履历做法;督查发明的题目,相干部门、单元-澳门威尼斯人vn要列出清单、明白义务、限时整改;革新推动不力或拒不执行相干部门、单元医疗机构,要停止状况转达、约谈负责人、追查义务。

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